실손의료보험이란 국민의 의료비 부담을 줄이기 위해 개발된 민간보험 상품으로, 전체 국민의 73%가 가입할 만큼 보편화된 보험 시스템입니다. 이는 민영의료보험, 의료 실비보험 등으로도 불립니다. 국민건강보험으로는 보장받을 수 없는 환자 보인 부담금에 해당하는 의료비 중 급여는 80%, 비급여는 70%까지 보장합니다. 허나 이러한 보장성 확대가 오히려 여러 문제점을 초래하고 있어 정부에서는 5세대로 개편을 추진하고 있습니다.
1. 현 실손의료보험 제도의 문제점 3가지
1) 본인 부담금 감소로 인한 과잉 의료 증가
실손보험은 진료비 중 공단부담금을 제외한 본인부담금에서 비용을 다시 보장하기에, 개인이 실제로 지출해야 할 본인 부담금이 대단히 적습니다. 때문에 불필요한 진료, 과잉 처방, 과잉 검사 등이 증가하고 있습니다.
2) 공단 부담금 증가와 건강보험 재정 고갈 우려
과잉 의료로 인해 보험사의 부담 뿐 아니라 국민건강보험 공단의 부담금도 급격히 증가하고 있습니다. 고령화로 인해 의료 수요가 지속적으로 늘어나고 있기에, 건강보험 재정은 2~4년 내에 고갈될 것으로 예상되고 있습니다.
3) 비급여 항목 과잉 진료
실손보험은 비급여 진료비의 70%를 보장합니다. 이로 인해 과잉 진료가 발생하며, 병원에서는 비급여 진료를 과도하게 권장하는 사례도 늘어나고 있습니다. 이는 의료 체계의 비효율성을 심화시키는 요인으로 작용합니다.
2. 정부의 1, 2세대 실손보험 재매입 정책
1) 정책 배경
앞에서 말했듯이 초기 1세대, 2세대 실손보험은 보장 범위가 매우 넓어, 과잉 의료를 유발하고보험사의 부담증가, 건강보험 고갈등의 문제를 야기했습니다. 이에 정부는 5세대 실손보험으로의 전환을 적극적으로 추진하고 있습니다.
2) 전환 유도 방안
- 1, 2세대 실손보험 가입자들이 5세대 실손보험으로 전환할 경우 보험료를 대폭 할인.
- 현행 100세까지 보장된다는 내용의 약관을 개정하거나, 다른 약관 개정을 통해 보장 범위와 보험료를 조정하며, 필요 시 법 개정까지 검토.
- 전환 상담 및 홍보를 강화하여 가입자들의 전환 결정을 유도.
3) 5세대 실손보험 특징
5세대 실손보험은 자기 부담금을 대폭 상향 조정합니다. 이는 불필요한 의료 이용을 억제하도록 설계된 것입니다. 이러한 변화는 건강보험 및 실손보험의 재정을 안정화하는 데 중요한 역할을 할 것으로 기대되지만, 1~2세대 가입자들에게 설득력을 얻을지는 미지수 입니다.
4) 자기 부담금 비율 비교
구분건보 자기부담률실손 자기부담률최종 자기부담률
| 현행 | 5세대 | |
| 건보 자기 부담률 | 30~60% | 30~60% |
| 실손 자기 부담률 | 20% | 30~60% |
| 최종 자기 부담률 | 6~12% | 9~36% |
5세대 실손보험은 실손 자기부담률을 30% 이상으로 상향 조정하는 것을 큰 특징으로 합니다. 즉 실손과 건보 자기 부담률을 통일시킴으로써 일반 환자의 자기부담률을 대촉 상승시키는 것입니다.
5) 경증 환자가 대형병원 응급실을 이용할 경우 자기 부담률
| 현행 | 5세대 | |
| 건보 자기부담률 | 90% | 90% |
| 실손 자기부담률 | 20% | 90% |
| 최종 자기부담률 | 18% | 81% |
경증 환자가 대형병원 응급실을 이용할 경우, 본인 부담금이 극히 적어 불필요한 응급실 방문이 증가하는 문제가 있었습니다. 이에 자기부담률을 대폭 상승하여 문제를 해결하고자 합니다. 이는 약 45%까지 상승하는 수치입니다.
6) 결론 및 전망
정부는 초기 1, 2세대 실손보험의 넓은 보장성으로 인해 파생된 여러 문제를 해결하기 위해 5세대 실손보험으로의 전환을 적극적으로 추진하고 있습니다. 이로써 건강보험 재정 안정화와 의료 체계 효율화를 동시에 달성하려 하고 있습니다. 하지만, 기존 가입자들의 자발적인 전환을 위한다면 더 강력한 인센티브와 홍보가 필요하며, 법 개정을 포함한 적극적인 정책이 뒷받침되어야 할 것입니다. 다만 강제성이 개입되었을때 기존 가입자들의 설득력을 얻을 수 있을지는 미지수 입니다. 조금 더 세심한 접근이 필요한 상황이라 보여집니다.
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